ANEMIA PADA PASIEN DIARE

DIARE

A.1.1 Definisi

            Diare adalah suatu keadaan di mana terjadi peningkatan frekuensi defekasi dan penurunan konsistensi feses secara abnormal dibandingkan keadaan biasanya. Nilai normal frekuensi defekasi pada individu yaitu kurang dari 3 kali per hari (Mansur arif,2008)

1.2 Etiologi

Secara umum, diare dibedakan menjadi 2, yaitu diare akut dan diare kronis. Diare akut biasanya terjadi selama < 7 hari, 90% kasus disebabkan karena infeksi, sisanya disebabkan oleh obat, keracunan makanan, iskemik, dan kondisi yang lain. Diare ini seringkali disertai dengan muntah, demam, dan nyeri perut. Sedangkan diare kronis biasanya terjadi selama > 4 minggu dan pada umumnya penyebabnya bukan karena infeksi (Kasper et al., 2008)

Kebanyakan diare akut disebabkan oleh infeksi yaitu, virus (seperti rotavirus, norwalk, adenovirus), bakteri (seperti Escherichia coli, Salmonella sp., Shigella sp., Vibrio cholerae, Clostridium difficile.,dll.), parasit (Entamoeba histolytica, Microsporidium, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, dll.) (Beverly and Clarence, 2008).

1.3              Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi terjadinya diare antara lain perubahan transpor aktif ion (penurunan absorpsi natrium dan peningkatan sekresi klorida), perubahan motilitas intestinal, peningkatan osmolaritas, dan peningkatan tekanan hidrostatik. Dari keempat mekanisme ini selanjutnya terbagi menjadi diare sekretori, diare osmotik, diare eksudatif, dan diare yang berhubungan dengan peningkatan transit intestinal (Spruill and Wade, 2008).

1.4 Gejala Klinis Diare

      Untuk memastikan pasien menderita diare dapat diketahui dari gejala-gejala atau keluhan yang dirasakan pasien. Penetapan gejala dapat dilihat dari frekuensi defekasi, konsistensi feses, durasi gejala, dan adanya keluhan lain.

Dari penetapan gejala dapat ditentukan antara lain (DiPiro, et al., 2008):

a.   Keparahan dan tipe diare

      Keparahan diare dapat dilihat dari:

–        frekuensi

–        volume

–        durasi

–        adanya gejala-gejala lain yang menyertai

Pasien diare yang mengalami lemas dan sakit yang luar biasa selama lebih dari satu atau dua hari tanpa adanya tanda-tanda kemajuan, perlu diberi tindakan khusus.

b.   Durasi

–        Tipe diare akut

            Biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri biasanya sembuh secara spontan dalam waktu dua atau tiga hari

–        Tipe diare kronik

            Bertahan sampai beberapa hari, minggu atau lebih, atau yang episodenya terjadi berulang (frekuen) biasanya menunjukkan adanya masalah patologi.

–        Diare malam hari secara persisten

            Membutuhkan pendekatan medis untuk mengatasi Inflammatory bowel disease seperti Chron’s disease atau Ulcerative colitis.

–        Anak kecil

            Waktu menunggu untuk mendapat penangaan serius seharusnya lebih cepat daripada orang dewasa

Gejala dehidrasi antara lain (Di Piro et.al, 2008):

–           Gejala dehidrasi pada anak-anak : mulut, lidah, dan kulit kering, pada saat menangis hanya mengeluarkan sedikit air mata atau bahkan tidak sama sekali, penurunan urinasi, sunken eyes, checks or abdomen, kulit abu-abu, turgor kulit berkurang, iritabilitas.

–           Pada dewasa : meningkatnya rasa haus, penurunan urinasi, merasa lemas dan kepala ringan, mulut dan lidah terasa kering.

Tingkat keparahan dehidrasi dapat digolongkan sebagai berikut (Di Piro et.al, 2008):

           i.         Dehidrasi ringan (kehilangan cairan sekitar 5% dari berat badan semula)

Diare berlangsung sekali tiap 2 jam atau lebih. Gejala lain yaitu rasa haus, gelisah, tapi elastisitas kulit bila dicubit masih baik dan penderita masih sadar.

         ii.         Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% dari berat badan semula)

Diare makin sering dengan volume lebih besar. Gejala lain yaitu terasa haus, gelisah, pusing jika berubah posisi, pernapasan terganggu, ubun-ubun dan mata cekung, elastisitas kulit lambat.

       iii.         Dehidrasi berat (kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan semula)

Diare hebat disertai muntah. Gejala lain yaitu mengantuk, lemas, berkeringat dingin, kulit kaki dan tangan keriput, kejang otot, pernapasan cepat dan dalam, ubun-ubun dan mata sangat cekung, elastisitas kulit sangat lambat.

1.5      Penatalaksanaan antibiotik pada diare

          Penggunaan antibiotik dalam terapi diare diperlukan bila diare disebabkan oleh adanya bakteri. Namun harus diperhatikan bahwa penggunaan antibiotika juga dapat membunuh flora normal saluran cerna yang juga dapat menyebabkan diare. Berikut merupakan terapi antibiotik untuk diare yang disebabkan oleh organisme tertentu (Di Piro, 2008) :

Organisme	Antibiotik	Durasi pemakaian
Salmonella -        Tanpa komplikasi -         Hiperpireksia dan toksisitas sistemik	Tidak ada TMP/ SMX 160/800 mg PO BID Fluoroquinolon	5-7 hari
Shigella	TMP/ SMX 160/800 mg PO BID Fluoroquinolon	3 hari 3-5 hari
Enteropatogenik E. coli	Fluoroquinolon	3-5 hari
Enterotoksigenik E. coli	Fluoroquinolon	1-5 hari
Enteroinvasif E. coli	TMP/ SMX 160/800 mg PO BID Fluoroquinolon	3 hari 3-5 hari
Campylobacter spp.	Eritromisin stearat 500 mg PO BID Fluoroquinolon Azithromycin (untuk yang resistensi quinolon)	5 hari
Yersinia spp.	Fluoroquinolon Ceftriaxone 1 g iv q i d (untuk kasus yang parah)	3-5 hari 5 hari
Noncholerae    Vibrio	Fluroquinolon	3-5 hari
Clostridium difficile	Vancomycin 125-500 mg PO Q I D	10 hari
Giardia lamblia	Metronidazol 250 mg PO QID Quinacrine 100 mg PO TID Timidazol 2 g single dose	7 hari 7 hari
Cryptosporidium Tanpa komplikasi Severe	Tidak ada Paromomycin 500 mg PO TID	7 hari
Isospora	TMP/ SMX 160/800 mg PO BID	7 hari
Cyclospora	TMP/ SMX 160/800 mg PO BID	7 hari

1.6       Penatalaksanaan Terapi

Penatalaksanaan terapi diare akut di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang antara lain:

1. Resusitasi cairan dan elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya.

Tabel I.1 Upaya Rehidrasi Oral

Usia	Tanpa Dehidrasi -jam selanjutnya (10-20 ml/kgBB/setiap diare)	Dehidrasi Ringan -3 jam pertama (50 ml/kgBB)
Bayi sampai 1 tahun Bayi sampai 5 tahun Bayi > 5 tahun	0,5 gelas* 1 gelas** 2 gelas*	1,5 gelas* 3 gelas** 6 gelas

* Berat badan ± 6 kg

6 kg x 50 ml = 300 ml = ± 1,5 gelas/ setiap diare

6 kg x 10-20 ml = 60-120 ml/ setiap diare = 0,5 gelas/ setiap diare

** Berat badan ± 13 kg

13 kg x 50 ml = 650 ml = 3 gelas/ setiap diare

13 kg x 10-20 ml = 150-250 ml/ setiap diare = 1 gelas/ setiap diare

Tabel I.2 Terapi Cairan Standar (Isohipernatremia) untuk Segala Usia Kecuali Neonatus

Plan	Derajat Dehidrasi	Kebutuhan Cairan	Jenis Cairan	Cara/ Lama Pemberian
A	Tanpa dehidrasi	±10-20 ml/kg/setiap kali diare	Larutan RT atau oralit	Oral sampai diare berhenti
B	Sedang 6-9 %	±70 ml/kg/3 jam = 5 tetes/kg/menit	HSD atau oralit	TIV/3 jam atau TIG/3 jam atau oral 3 jam TIV/3 jam atau TIG/3 jam
	Ringan	±50 ml/kg/3 jam = 3-4 tetes/kg/menit
C	Berat	±30 ml/kg/3 jam = 10 tetes/kg/menit	RL	TIV/3 jam atau lebih cepat

Keterangan:

TIV     :           tetes intra venus

TIG     :           tetes intra gastrik

Perkecualian:

A.    Neonatus (< 3 bulan)

D10% 0,18 NaCl, 30 ml/kgBB, 2 jam

D10% 0,18 NaCl, 70 ml/kgBB, 6 jam

B.     Penyakit Penyerta (broncopneumoni, malnutrisi berat)

HSD, 30 ml/kgBB, 2 jam

HSD, 70 ml/kgBB, 6 jam

C.     Hipernatremi

HSD 320 ml/kgBB, 48 jam

Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat. Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari on going losses: ± 320 ml/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kgBB/menit).

2. Dietetik

Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.

3. Pemberian vitamin A

Pemberian vitamin A sebesar 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun) dan 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 tahun).

4. Pemberian probiotik

Pemberian probiotik sebesar 1 kapsul atau 1 bungkus per hari.

5. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial

Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang, dan ada penyakit penyerta.

6. Pengobatan problem penyerta
7. Obat-obat diare tidak dianjurkan

Selain itu, menurut WHO, pada pasien pediatrik, untuk diare juga dianjurkan untuk diberikan suplemen zink (1 tablet = 20 mg), dengan dosis antara lain :

-        Usia hingga 6 bulan: ½ tablet perhari selama 14 hari secara rutin

-        Usia > 6 bulan: 1 tablet perhari selama 14 hari secara rutin (Fontaine, 2008).

B.1.1 Diskripsi Hati

            Hati merupakan organ intestinal yang paling besar dalam tubuh manusia. Beratnya rata-rata 1,2 – 1,8kg atau kira – kira 2,5% berat badan manusia dewasa, didalam hati terjadi metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat komplek dan juga proses – proses penting lainnya dalam kehidupan seperti penyimpanan energi, pembentukan protein, asam empedu pengaturan metabolisme kolesterol dan detoksifikasi racun atau obat yang masuk dalam tubuh.

            Beberapa penyebab hati antara lain :

1.      Infeksi virus hepatitis,dapat di tularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual dan darah

2.      Zat – zat toksik seperti alkohol atau obat- obat tertentu

3.      Genitik atau keturunan, seperti hemacromatosis

4.      Gangguan imonologi

5.      Kanker

1.2    Pengertian

Kanker hati adalah kanker yang terjadi pada sel – sel hati. Hati yang terkena kanker akan membesar seperti bola kaki yang letaknya pada bagian atas kanan abdomen, dibawah diafragma dan di atas perut.

Hati merupakan salah satu organ vital di dalam tubuh yang berperan besar pada kelangsungan hidup seseorang. Fungsi paling penting dari hati adalah menyalurkan vitamin dan nutrisi ke seluruh tubuh, memproduksi protein yang akan membersihkan darah, dan mengeluarkan racun dari dalam tubuh.

Ada dua tipe kanker hati yang berpotensi menyerang hati:

a. Kanker Hati Primer

Penyakit Kanker Hati primer, yaitu kanker hati yang berasal dari sel – sel hati, dibagi berdasarkan jenis sel yang menjadi kanker. Jenis penyakit kanker hati tersebut adalah :

·         Hepatocellular carcinoma (HCC). Ini adalah jenis kanker hatiyang sering  dijumpai baik pada anak – anak maupun orang dewasa. Ini berawal dari hepatosit, tipe utama sel hati.

·         Cholangiocarcinoma. Jenis kanker ini berawal dari saluran kecil menyerupai ductus pada hati.

·         Hepatoblastoma. Jenis kanker hati yang jarang dan lebih sering pada anak – anak di bawah 4 tahun. Kebanyakan anak – anak yang mengalami hepatoblastoma sukses di obati

·         Angiosarcoma or hemangiosarcoma. Jenis penyakit kanker hati ini sangat jarang dan berawal dari pembuluh darah hati dan bertumbuh sangat cepat.

b. Kanker Metastasized

Kanker yang menyerang hati ini berasal dari sel-sel kanker yang terbentuk di organ lain. Ia menyerang hati karena prinsip kerja hati yang menyaring darah dari racun dan virus. Organ-organ yang menjadi tempat tumbuh sel kanker diantaranya: colon, pankreas, perut, dan dada.

Hati merupakan salah satu organ vital di dalam tubuh yang berperan besar pada kelangsungan hidup seseorang. Fungsi paling penting dari hati adalah menyalurkan vitamin dan nutrisi ke seluruh tubuh, memproduksi protein yang akan membersihkan darah, dan mengeluarkan racun dari dalam tubuh

1.3.Patofisiologi

Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factor-II . Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi α₁-antitripsin, dan sirosis bilier.

1.4 Etiologi

 Banyak penyebab dari gangguan terjadinya kanker hati diantaranya yaitu :

• Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat aditif dan makanan mentah.
• Sering mengkonsumsi obat-obatan kimia
• Kebiasaan mengkonsumsi alkohol secara berlabihan.
• Kebiasaan merokok.
• lnfeksi virus Hepatitis B dan Hepatitis C.
• Sirosis hati.
• Predisposisi herediter.
• Ras.
• Infeksi parasit clonorchis sinensis.
• Penggunaan minyak goreng yang tidak sehat.

1.5 Gejala klinis

Gejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya :

• Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perut
• Nyeri perut kanan
• Nafsu makan menurun, penurunan berat badan
• Muntah
• Ikterus
• Panas
• Gatal-gatal pada kulit
• Anemia
• Nyeri punggung akibat penekanan tumor

Dapat juga terjadi krisis akut abdominal disertai pecahnya tumor dan hemoperitonium (biasanya pada karsinoma hepatoseluler)

1.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor hati pada anak bergantung pada jenis dan stadium tumor, serta usia dan kondisi fisik penderita. Pada tumor jinak biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor tanpa disertai pengobatan yang lainnya. Pada tumor ganas diperlukan kerjasama dengan dokter bedah anak dan ahli onkologi anak. Pengobatan biasanya merupakan kombinasi antara :

• Pembedahan
• Kemoterapi
• Radioterapi
• Transplantasi hati

C.1.1 Diskripsi Anemia

Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih rendah daripada nili normal untuk kelompok orang yang bersangkutan. Kelompok ditentukan menurut umur dan jenis kelamin, seperti yang terlihat di dalam

tabel di bawah ini.

Tabel 2. Batas normal Kadar Hemoglobin Kelompok	Umur	Hemoglobin
Anak Dewasa	6 bulan s/d 6 tahun 6 tahun s/d 14 tahun Laki-laki Wanita Wanita hamil	11 12 13 12 11

     Klasifikasi anemia ada 2 yaitu

1.      Klasifikasi berdasarkan Morfologi erytrosit

a.       Animia hipokrommikrositer

- Jumlah erytrosit relatif tinggi

- Mean Corpuscular Volume(MCV) rendah, MCH rendah,MCHC menurun

            b.   Anemia normokromnormositer

                  - MCV,MCH,MCHC normal

            c.   Anemia makrositer

                  MCV meningkat,MCH meningkat,MCHC meningkat

2.      Klosifikasi berdasrkan patofisiologi

a.       Anemia akibat pendarahan

b.      Anemia akibat hemolisis

c.       Anemia akibat kegagalan sumsum tulang belakang        

                   

1.2 .Patofisiologi

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi.

Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia .

1.3 . Etiologi

Penelitian di negara berkembang mengemukakan bahwa bayi lahir dari ibu yang menderita anemia kemungkinan akan menderita anemia gizi, mempunyai berat badan lahir rendah, prematur dan meningkatnya mortalitas (Academi of Sciences, 1990).

1) Cadangan zat besi pada waktu lahir tidak cukup.

a) Berat lahir rendah, lahir kurang bulan, lahir kembar

b) Ibu waktu mengandung menderita anemia kekurangan zat besi yang berat

c) Pada masa fetus kehilangan darah pada saat atau sebelum persalinan seperti    adanya sirkulasi fetus ibu dan perdarahan retroplasesta

2) Asupan zat besi kurang cukup,disebabkan oleh absorbsi kurang

3) Kebutuhan akan zat besi meningkat untuk pertumbuhan, terutama pada lahir kurang bulan dan pada saat akil balik.

4). Kehilangan darah, misal pada penyakit poliposis rectum

   1.4. Maisfestasi klinis

       Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka dapat menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini bergantung pada:

     (1) Kecepatan timbulnya anemia

     (2) Umur individu

     (3) Mekanisme kompensasinya

     (4) Tingkat aktivitasnya

     (5) Keadaan penyakit yang mendasari, dan

     (6) Parahnya anemia tersebut.

Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka  lebih sedikit O2 yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, menimbulkan simtomatoogi sekunder hipovolemia dan hipoksemia. Namun pengurangan hebat massa sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangannya 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri, dan biasanya penderita asimtomatik, kecuali pada kerja jasmani berat.

1.5 Penatalaksanaan

            Secara umum penatalaksanaannya anemia sebagai berikut

1. Mencari dan memberikan pengobatan sesuai penyebabnya

2. Bila anemia sekunder timbul akibat penyakit lain, pengobatan penyakit dasarnya yang utama.

3. Tranfusi darah hanya di berikan pada kondisis :

     - Perdarahan akaut yang disertai perubahan tanda- tanda vital ( syok hipovalemik )

     - Anemia kronis dengan gangguan oksigenasi jarinagan

4. Bila terdapat gagal jantung akibat anemia, dan juga diberikan pengobatan gagal jantung.